デモ依頼フォーム・FAX

デモ依頼

対象者様について出来る限りで構いませんが、詳しい状況をお伝えください。
弊社の方で事前にご要望に沿った製品をご提案させて頂きます。機種の選定にお悩みの方も遠慮なくご相談下さい。

FAXご利用の場合

メールをご利用の場合


デモ依頼フォーム

入力された情報は、フォームにご記入頂きましたメールアドレス宛にも自動返送されます。
印は必須項目となっております。

ディーラー様情報

貴社名
(全角入力 例:ペルモビール株式会社)
ご担当者名 (全角入力)
ご連絡先 (半角入力 携帯可 例:029-886-8360)
待ち合わせ・集合場所

ご利用者様情報

お名前 (全角入力 例:山田 太郎)
フリガナ (全角入力 例:ヤマダ タロウ)
体重 kg
身長 cm
お住まいの市区町村 (全角入力 例:茨城県土浦市)
病状又は疾患
操作位置      

確認事項

公費の利用有無      
希望車種は
お決まりですか?
 
希望する電動機能は
お決まりですか?
 
デモ機の希望サイズ 座奥:cm 座幅:cm
背:cm 膝下:cm
サポート類:
◆都合によりご希望に添えない場合がありますので予めご了承ください。
充電器の貸し出し  
判定の有無  
弊社営業の立会い希望  

有りの場合

年  月  日  時頃
希望デモ機使用期間
(原則1週間)
開始日  年  月 
返却日  年  月 
年  月 
       
その他特記事項

注意事項

  • デモ機貸出中、破損した場合や何か不具合が発生した場合は速やかに弊社までご連絡ください。
    場合によっては破損分ご請求するケースもございますことご了承ください。又、貸与品紛失の際も、賠償請求させていただくことがありますのでご注意ください。
  • デモ機の貸出については原則無料ですが、長期に渡るご使用につきましては別途レンタル料をいただくこともございます。お客様にもその旨お話されてからお貸し出し下さい。
  • デモ機は満充電の状態でお貸し出しします(満充電でない場合もございますのでご了承下さい)。
  • デモ機配送料については>全額弊社負担とさせていただきます、この機会に是非デモをご用命ください。またこのフォーム内容(FAX用紙含)書式以外のデモは原則受け付けません。
  • デモをご用命の際は必ずご記入願います。また、弊社へ直接持込される場合は平日の朝9時半から5時半の営業時間内でのみ受け付けます。


PAGETOP


ISO7176 取得

ペルモビール株式会社
〒135-0004 東京都江東区森下2-7-6 TEL:03-6659-9500 FAX:03-6659-9507 MAIL:Pkk.Support@permobil.com
Copyright c 2013 Permobill Co.,Ltd. All Rights Reserved.